骨质疏松症 (osteoporosis OP) 是最常见的骨骼 疾病是一种以骨量低,骨组织微结构损坏,导致骨 脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病.2001 年美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (
骨折风险评估的新工具—FRAX,用以评估临床上哪些患者更需要接受骨质疏松诊断和治疗适用人群无骨折史但伴随低骨量的人群(T 值>-2.5),因临床难以作出治疗决策,使用 FRAX 工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为 40-90 岁男女,<40 岁和>90 岁的个体可分别按 40 岁或 90 岁计算。不适用人群临床上已确诊骨质疏松,即骨密度(T 值)低于 -2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始抗骨质疏松治疗,不必再用 FRAX 评估。在电脑上直接访问 http://www.shef.ac.uk/FRAX 或者中文版:
骨质疏松的运动疗法
椎间孔鏡治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜于1999年由美国Anthony Yeung教授首创(杨氏技术),并在2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上予以发展,目前创新的Thessys技术得到脊柱领域学者的广泛认同。该技术目前不仅治疗椎间盘突出,还大量用于各类骨性狭窄、老年性退变的治疗,由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术作用于纤维环之外,因而可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性,在同类手术中对病人创伤最小、效为确切。椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到75%--90%[[。由于它的诸多优越性,目前国际脊柱微创外科领域已经公认椎间孔镜在不领域的主导。1、基本原理随着脊柱内窥镜下经椎间孔入路的发展成熟及应用,大家逐渐接受Thessys技术的应用,也成为目前椎间孔镜技术的主流方法。其操作的基本原理:其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套手术器械、成像处理系统、以及Ellman双频射频机,共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的环等。在这里需要说明的是关于Yeung技术与Thessys技术的关键区别在于是否进入椎间盘内。Yeung技术也容易让医生产生混淆,经常理解为椎间盘切吸术的翻版[1][2]。早期开展此技术的医院就是因为做过手术的病人复发率高,使得医生没有信心继续这样的实例存在。在这一技术的操作过程,医生必须依据高品质的C臂成像及摄像和术得以顺利的完成。2、手术方法为了精确确定突出髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的临床和神经---骨科检查。影像学检查,特别是MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。最后通过椎间盘造影来确诊。合适的病人体位和入路的精确设计是术结果的关键。椎间孔镜将方法和技术结合在一起,可以做从颈椎到腰5骶1所有的椎间盘髓核摘除,纤维环成型,切除骨质增生等手术。任何突出甚至游离的髓核组织都可以通过这个系统摘除。使用这个方法到达突出椎间盘的特殊途径是通过椎间孔安全三角区,在椎间盘脱出时,椎间孔通常狭窄明显,需要通过磨钻孔镜,使用特殊研制的咬钳,抓紧器等摘除脱落的髓核组织。关于脊柱内窥镜下经椎工作通道得以顺利进入,这才是关于椎间孔镜的核心技术之一。具体的手术步骤可具体分为九个部分。第一步:术前准备需要腰椎的磁共振了解突出物的形态,腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度;第二步:标记进针的部位一般旁开距为11-14厘米之间,并标记;第三步:局部麻醉;第四步:穿刺并放置导丝直到椎间盘内;第五步:椎间盘造影使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色,便于观察椎间盘突出物的形态及摘除;第六步:用磨钻逐级扩大椎间孔。第七步:放置工作套管及椎间孔镜;第八步:摘除染色突出的髓核组织并探查;第九步:应用双极射频消纤维环。3、技术优势很长一段时间内,椎板切除术和腰椎间盘摘除术是治疗严重椎间盘突出症患者的唯一手术治疗方法。由于缺少良好的特异性诊断方法和治疗方法,医生根据患者的情况继续向患者提供各种各样的物理疗法。面对新的手术治疗,一些保守的医生在他们等待新疗法的科学证明时仍然顽固坚持原有的观点[4]。到目前为止,保守疗法是唯一没有收到挑战的治疗方法。然而,做为一种可行的新技术和新方法,可以减轻疼痛、提供更好的特异性诊断的“灰色区域”治疗方法是架在保守疗法和手术治疗之间的一座桥梁。椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术,由著名的德手术后才开始向全世界推广。它主要具有以下一些主要优越性:(1)适应症广泛:能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型术和窦椎神经分支间盘源性疼痛。(2)通过侧方入路直接达到病变位置,避免后路手术对椎管的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无的粘连。还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的(3)安全性高,病人仅需局部麻醉,手术中可以随时观察病人的反应。(4)并发症创伤小,神经损伤和血栓形成的风险极低。(5)皮肤切口仅7mm。康复快,术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。(6)病人满意度高,舒适度极高,立即缓解疼痛,术后疼痛轻微,大小便自理,护理简单。(7)同时使用的Ellman射频电极对可以保护纤维环及后纵韧带的完整性,从而减少术后椎间盘突出复发率。同时可以切除钙化的椎间盘;特制的双极射频电极在椎间盘手术中可进行良好的止血及纤维环修补成型术。(8)已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中,获得的成功率超过90%,早期复发率低于5%。在开放手术复发的病人当中,成功率超过84%。4、技术比较现在多数学者认为:后路椎间盘镜和常规小切口开放手术相比没有优势,对脊柱的影响程度基本一样,同时视野有限,并不利于在临床操作,从国际上看后路椎间盘镜的使用,欧美国家医院开展这项技术的并不多见,。而中国有超过500家医院购买后路椎间盘镜,但2/3以上的医院在购买初期做过一些手术后,基本不再使用,另有少部分医院偶尔开展,这一点笔者医院的发展路程是非常符合这种认识的,我们在开展了近200例后,也基本停用后路椎间盘镜的手术。微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜的手术入路和治疗过程,与小切口开放手术相一致都要实施硬膜外麻醉、椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经、易造成术中出血干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连,手术的再次补救也是非常困难的[4]。椎间孔镜技术可以处理胸腰椎节段所有类型的椎间盘突出,不仅可以直接摘除突出的组织,如果有必要,也可以将整个椎间盘摘除干净,以便进行融合与固定。该技术微创的核心是不通过后路,手术后不会在后方留下瘢痕,不会造成椎管和神经的粘连,即使手术失败,再进行后路手术从后方看起来就跟没有进行过手术一样。所用设备不仅完成微创手术,也兼顾部分疼痛治疗领域的需要。比如该套系统所用的射频机可做“射频消融”即IDET,主要用于椎间盘源性疼痛的神经毁损,并行纤维环成形术,如有必要,也可做椎间盘内髓核消融和部份靶点消融治疗。椎间孔镜技术在脊柱微创手术中优势骨科专家导读:(1)椎间孔镜技术与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从患者身体侧方或者侧后方进入椎间孔,在安全三角区做手术。(2)椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除疼痛。(3)椎间孔镜下椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。(4)椎间孔镜骨科临床优势:国内2008年已经成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术,取得效果可靠,即刻解除患者的痛苦,手术后短期恢复正常工作。(5)椎间孔镜技术:在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织,比通常的后路手术创伤小,可以同时进行射频纤维环修补。(6)椎间孔镜技术与后路椎间盘镜技术(MED)其相比具备创伤更小,出血更少,麻醉更简便,术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势椎间孔镜技术简介:椎间孔镜与脊柱内窥镜类似,是一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方(可以平可以斜的方式)进入椎间孔,在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小:皮肤切口仅7mm,如同一个黄豆粒大小,出血不到20ml,术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。椎间孔镜技术治疗原理:椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除由于对神经压迫造成的疼痛,其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。椎间孔镜路入的椎间盘突出横切面图解:A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例,首选后外侧安全三角区入路。B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者 。D:适用于几乎所有类型椎间盘突出及部分骨性狭窄病例。椎间孔镜技术在脊柱微创手术的适应人群:椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征,并须满足以下条件: 1.持续或反复发作根性疼痛; 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术; 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序,建议至少保守治疗4-6周,但如果出现神经症状进行性加重,则需要立即手术; 4.没有药物滥用及心理疾病史; 5.直腿抬高试验阳性,弯腰困难; 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质,以及椎间孔骨质增生的情况,手术前要进行彻底的影像学检查,特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。椎间孔镜技术与骨科其他治疗方法比较:据了解,该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径,在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织,比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点,必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏,这通常要求立即进行脊柱融合。相反地,椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器,逐渐扩大椎间孔,完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状神经分支,解除患者软组织的疼痛。椎间孔镜与其他治疗比较: 髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比,椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术(MED),虽然可应用于各类腰椎间盘突出症,但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同,都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗,肌肉韧带和骨质结构切除,因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小,出血更少,麻醉更简便,术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。我院椎间孔镜脊柱微创治疗技术已顺利开展2011年9月起我院先后引进德国Joimax,Max-more,Think,Spindos,国内天松,冠龙等椎间孔镜系统,利用现有的介入室大型DSA,胃肠透视机,及飞利浦术中CT,西门子C-臂机等,成功开展了颈胸腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症的微创治疗。并进而扩大到化脓性脊柱炎,黄韧带骨化,关节突囊肿,硬膜外脂肪过多症等等领域。椎间孔镜脊柱微创技术的目的是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力,消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及Ellman双频射频机,共同组成的一个脊柱微创手术系统。手术在病人清醒状态下行局麻穿刺,微小皮肤切口完成,对椎管内无干扰,于椎间孔镜下取出突出变性髓核组织,创伤小,不破坏椎旁肌、韧带、不影响脊柱稳定性,通过椎间孔内镜能清晰观察到椎管和神经根,内镜直视下取出突出变性髓核组织。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。椎间孔镜技术优势:1微创 通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。2直接 直接切除突出间盘,手术减压明确。3适应症广 能处理大部分椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄等病变。窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。4并发症低 创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。5安全性高 局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;6 康复快 术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。7 病人满意度高 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,无需使用抗生素,皮肤切口仅7mm,符合美学观点。
慢性腰腿痛是现代社会人们所关注的一个重要问题,临床实践已经证实许多慢性腰腿痛是由椎间盘退变所引起。据报道,28-43%的慢性腰腿痛来源于椎间盘的病变。然而,椎间盘源性疼痛的诊断却相当棘手,目前公认椎间盘内造影术是诊断椎间盘源性疼痛的较为准确的方法之一。本文综述了国内外近十年椎间盘内造影术在疼痛领域应用情况的相关报道,分析其临床应用的优越性与局限性,并展望其未来发展前景。 1 发展历史 1.1 定义 椎间盘造影术( discography) 又称髓核造影术,是在X线透视或CT扫描引导下,将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核腔内,通过观察髓核和纤维环的形态大小,判断椎间盘的病理特点。早在20 世纪初,Schmorl即开始将铅丹溶成液体作为造影剂注入尸体的椎间盘进行研究,随后瑞典的Lindblom 用碘司特作为造影剂注入活体椎间盘, 1948年该技术开始用于临床诊断腰椎间盘突出症。随着CT、MRI等影像技术的逐渐推广,又开始对椎间盘造影技术的进一步研究。 1.2 椎间盘内造影的目的及意义 椎间盘造影术作为一项诊断技术, 其目的主要有:判断患者的下腰痛是否为椎间盘源性;明确引起疼痛的椎间盘节段;评估椎间盘的形态;寻找责任间盘。国内彭宝淦等报道行椎间盘造影,共计100余例,表明其不仅能够直接显示髓核大小、形态及纤维环是否完整, 并且能够复制出患者的疼痛症状, 帮助医生判断致痛性椎间盘(责任椎间盘) 的存在, 从而指导手术。椎间盘造影术在诊断椎间盘源性下腰痛和颈痛的病因方面, 是目前惟一有效的手段,尤其对盘源性下腰痛的诊断具有一定的敏感性,对判断引起疼痛的椎间盘的定位诊断具有较高的价值。美脊柱协会执行委员会认为椎间盘造影适用于椎间盘性下腰痛的诊断试验。北美脊柱外科协会执行委员会认为,诱发性椎间盘造影检查适用于椎间盘源性下腰痛, 是确诊椎间盘源性下腰痛的唯一方法,造影出现的典型阳性征象是患者在造影过程中出现与平时完全一致的疼痛。椎间盘造影有三大优点:(1)当注射造影剂后,可以通过X 线透视、X 线摄片,CT扫描以观察椎间盘内解剖结构以及造影剂在盘内的分布情况,采用MRI实施椎间盘造影时,可以注射含钆的造影剂。(2)当注射造影剂后,复制出原有疼痛,即可准确的找到责任间盘。(3)有学者认为,在造影过程中监测间盘内压力,可以为治疗提供帮助。因此,椎间盘造影术在临床中广为应用。 2 椎间盘的解剖及病理基础 2.1 椎间盘的生理结构 成人椎间盘由纤维环、髓核和软骨板组成。由于纤维环结构不平衡,髓核在椎间盘中的位置略偏后,在脊柱的不同部位,椎间盘的大小和形状也不同。在站立位或静坐6 h后,椎间盘的容积减少,使椎间盘的高度减少16%-21%。而卧床休息一夜后,MRI检查发现椎间盘的T2 加权像信号增强25%。 2.2 椎间盘的病理生理 椎间盘是由蛋白多糖和胶原组成,其内部为相对呈液态的髓核,外面有坚硬、薄片状纤维环所包绕。椎间盘的正常退行性变是一种生理趋势,在创伤、异常退行性变过程中会发生多种生物化学和结构的变化,如软骨终板变薄透明化,纤维环发生放射状撕裂,间盘周围及裂隙间富含血管的肉芽组织形成,这些肉芽组织中含有大量疼痛感受器,机械性或化学性刺激侵犯到椎间盘的神经末梢疼痛感受器,则会引起疼痛。腰椎间盘髓核变性导致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘内紊乱的病理学基础。当内层纤维环破裂后, 纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械因素和化学因素的刺激, 出现椎间盘源性腰痛。对于多数患者,椎间盘源性的疼痛,是由机械刺激、化学因子刺激或炎症反应等综合因素所产生。这也为我们的治疗提供了针对性治疗的依据。随着退行性变进一步发展,纤维环中Ⅱ型胶原增加,伴随着髓核水分的丢失, 椎间盘正常流体力学特性逐渐消失。蛋白多糖和胶原的含量随着退行性变而下降,直接导致了椎间盘张力的下降和水分结合力的下降,同时,随着营养神经及血管的退行性改变,会出现间盘内细胞的死亡或凋亡,造成间盘结构发生明显改变,使椎间盘的高度下降,传递至小关节的负荷增加,加快了小关节囊的退行性变,从而产生了各种各样的临床症状。 3 椎间盘造影方法 3.1 椎间盘造影的穿刺 椎间盘造影通常采用神经刺激针(100 mm或150 mm) 作为穿刺针, 这种针比较细, 操作时对于神经、血管、椎间盘的损伤比较小。针刺的途径根据体位通常分3种, 分别为俯卧位的硬脊膜旁途径、经硬膜途径和侧卧位的椎旁途径。椎间盘造影可以在X线透视、X 线摄片及CT扫描下进行。 3.2 椎间盘内注射造影剂后的情况 正常的椎间盘纤维环完整、弹性好,并能维持一定的容量和内压。有报道, 正常腰椎间盘内能接受液体的容纳量大约为0.5-1.0 mL,最多容纳液体4mL。但另一些学者认为, 正常腰椎间盘容纳量仅为1.5-2.5 mL, 一旦超过3mL即可考虑椎间盘病变。正常的椎间盘内注入造影剂时会在椎间盘内产生较大压力, 造影剂注入量一般为1.0~1.5 ml。发生退变的椎间盘纤维环膨出、破裂或放射状撕裂时,造影剂向纤维环浸润并经破裂处溢出, 则理论上造影剂注入量会大于正常椎间盘容量。注入造影剂时应根据注射时遇到的阻力、剂量及影像学显示结果等综合判断间盘的病变情况,但要注意一点,在影像学定位扫描下,针尖位置较好时,注射造影剂阻力很大时,切忌不要暴力注射,以免造成医源性间盘破裂。注射造影剂后,根据是否诱发出与平时性质、程度相同的疼痛表现,可鉴别是否有椎间盘源性腰痛。同时,可根据注入造影剂的剂量和分布来判断纤维环撕裂程度,为进一步治疗提供依据。 3.3 椎间盘造影阳性标准 3.3.1 根据国际疼痛学会椎间盘源性疼痛及Walsh制定的椎间盘造影阳性标准: (1) 造影显示间盘结构上有退变;(2) 诱发痛与平时的疼痛类似或一致;(3) 至少有一阴性对照间盘。 3.3.2 根据向椎间盘内注入造影剂时患者的反应,分为三类:(1)一致性疼痛, 即与平时性质、程度、部位完全一致的腰痛; (2)非一致性疼痛, 即诱发的腰痛与患者平时腰痛在性质、程度、部位上有一定差异; (3)无痛,即注入造影剂未诱发任何腰痛。其中(1)判定为阳性, (2)、(3)为阴性。 3.4 椎间盘造影形态学分型 3.4.1 Sachs 等通过椎间盘造影来评估椎间盘损伤纤维环撕裂程度和椎间盘退行性变程度, 纤维环破裂程度共分4 级:0 级为造影剂完全在正常髓核内; 1 级为造影剂沿着裂隙流入内层纤维环;2 级为造影剂流入外层纤维环, 3 级为造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔。0 级和1级为正常, 2 级和3级表示纤维环撕裂。 3.4.2 根据DallasCT椎间盘造影评价系统(Dallas discogram description, DDD)对造影阳性椎间盘的形态进行分型。对纤维环退变与纤维环破裂这两种现象按严重程度进行分级。(1)按纤维环退变程度分为4级:造影剂充填正常髓核空间为正常,退变级别为0级;纤维环退变后造影剂充填纤维环面积占正常纤维环面积10%以下时退变级别为1级;造影剂充填纤维环面积10%~50%为2级;造影剂充填纤维环面积大于50%为3级。(2) 按纤维环破裂程度分为4级:造影剂无外渗,完全局限于髓核内为0级;纤维环破裂后造影剂延伸达纤维环1/3未超过2/3时为1级;达2/3未超外缘为2 级;超过外缘为3级。 4 正确处理椎间盘造影结果与临床表现及影像学资料的关系。 4.1 椎间盘造影形态学变化与造影阳性诱发痛之间的关系 DallasCT椎间盘造影分级方法对纤维环的评估包括两个方面,纤维环退变和纤维环撕裂。对纤维环退变的评估以造影剂充填纤维环的面积为衡量指标,对纤维环撕裂的评估以造影剂自髓核溢出到纤维环的径线距离为衡量指标。国内有学者报道30例经椎间盘造影确诊为椎间盘源性腰痛患者中,纤维环退变为2级、3级的椎间盘在椎间盘造影阳性的椎间盘中占63.2%,而纤维环撕裂为2级、3级的椎间盘在椎间盘造影阳性的椎间盘中占94.7%,说明Dallas纤维环撕裂分级较纤维环退变分级更能提示椎间盘源性腰痛的诊断。早期的研究发现,椎间盘外层纤维环破坏与椎间盘造影的阳性诱发痛有强烈的相关性。一些研究发现在椎间盘内造影时,撕裂或破裂型椎间盘中,88%出现一致性疼痛, 而非撕裂或破裂型中仅48%出现一致性疼痛;出现一致性疼痛的椎间盘中97%有造影剂突破纤维环内层, 而无一致性疼痛的椎间盘仅为57%。有学者应用Dallas 椎间盘造影分级方法评估纤维环撕裂、退变程度和疼痛复制反应之间的关系,发现纤维环破裂未延伸至外层者无一例出现疼痛复制反应。以上结果表明椎间盘退变程度越重, 越容易出现纤维环撕裂和一致性疼痛反应。Colhoun 等将162例椎间盘造影后接受椎间融合术的患者分为两组, 结果椎间盘造影形态学和诱发痛均为阳性组患者手术成功率为88%, 而椎间盘造影形态学阳性而诱发痛阴性组仅为52%,说明椎间盘造影诱发痛在诊断椎间盘源性下腰痛中具有更重要的价值。 4.2 椎间盘造影结果和MRI影像之间的关系 MRI是诊断椎间盘退变最敏感的方法,临床中同一病例中多节段椎间盘信号发生改变的情况非常多见。传统腰椎CT及MRI等影像学检查对于单节段腰椎间盘病变, 结合临床表现及体格检查, 多可以明确诊断。但对于两个或两个以上椎间盘均有退变而责任节段不明确者, 单纯MRI信号改变无法区分产生症状的椎间盘来源,其诊断特异性较差。Aprill等首次提出HIZ的概念,即出现于纤维环后外侧的高信号变化,认为MRI影像上纤维环后方的高信号区与椎间盘造影诱发痛有密切关系,诊断疼痛的敏感度为82%, 特异度为89%, 阳性预测值为90%。但由于MRI分辨率及主观因素的影响,对高信号区的判断存在差异,得出的结论很难统一。 关于HIZ的解剖学及病理学基础,目前尚存在争议。 Aprill等认为其代表纤维环撕裂后的炎性反应。Schellhas等认为HIZ代表纤维环3~5级的撕裂,其高信号为髓核液填充所致。Rickeson等认为其代表椎间盘边缘由炎性诱导形成的新生血管或肉芽组织。彭宝淦等研究发现,对应高信号区的椎间盘组织表现为沿纤维环裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织。另一些学者研究发现在椎间盘造影过程中,MRI显示后缘出现T2加权象高信号、高亮点的椎间盘,在造影过程中全部诱发出疼痛,说明MRI-T2加权象纤维环后方的高信号与诊断椎间盘源性疼痛有密切的相关性,但仍缺乏大样本数据支持。对于MRI显示多节段间盘病变的患者,行椎间盘造影并且能够复制出原有疼痛者,则可以直接针对相应节段的间盘进行治疗,而其他节段MRI异常的间盘则不予考虑。目前临床常通过症状及MRI 的“黑椎间盘”表现排除腰椎间盘突出而怀疑椎间盘源性腰痛,而造影阳性的椎间盘数量要远低于MRI 所显示的“黑椎间盘”数量,说明MRI所显示的“黑椎间盘”并不全是引起腰痛的“责任”椎间盘。虽然慢性腰腿痛患者中MRI-T2加权象上纤维环后方存在的HIZ以及“黑椎间盘”对椎间盘源性腰痛有较高的提示作用,但尚不能取代椎间盘造影术在椎间盘源性腰痛诊断中的地位。 5 椎间盘造影的应用 5.1 椎间盘造影的适应症 (1)盘源性腰痛:腰背部疼痛、不能耐受长时间坐位、无放射性的四肢或腹部疼痛、无神经根支配的功能障碍区、可疑直腿抬高试验、无反射异常; (2)除外小关节源性、肿瘤性、感染性以及外伤性等; (3)无神经根受压导致的疼痛征象; (4)作为臭氧、胶原酶、射频等等微侵袭治疗方法的术前检查; (5)评估在CT或MRI检查无异常却有临床症状的患者的病变节段,及影像学表现与临床症状不相符合者; (6)确诊在CT或MRI检查中多节段病变的责任间盘; (7)对于一些腰椎术后疼痛综合症的患者,由于含有内固定物,行CT或MRI 检查会受影响,间盘造影可以显示间盘结构以及病变。 5.2 椎间盘造影的禁忌症 凝血障碍:血小板〈50000/mm3;全身感染或穿刺点皮肤感染;孕妇;椎间盘手术后;椎间盘平面脊髓显著受压;造影剂过敏。 5.3 椎间盘造影的并发症 出血;感染;药物过敏;头痛;硬膜外血肿、脓肿等,其中最常见的是椎间盘造影所造成的一过性疼痛加重,较少见但严重的并发症有椎间盘炎、脓肿形成、急性椎间盘突出。椎间盘造影开始应用以来,感染、神经损伤、出血等并发症的发生率很低,尤其是感染率极少,这与临床中预防性应用抗生素,严格的无菌操作密切相关。 5.4 椎间盘造影并发症的预防 为了预防以上并反症的发生,尤其是感染的发生,预防性应用抗生素是非常有必要的。由于椎间盘炎一旦发生结果十分可怕,因此1999年美国疾病控制中心(CDC)以及预防外科部位感染的指南均提出,在行椎间盘造影及其他椎间盘内操作时,均应常规预防性使用抗生素。体外实验证实,头孢唑啉及克林霉素与造影剂混合后,仍可发挥其抗菌作用。 6 展望 椎间盘造影目前被越来越多的临床医生应用,其主要是用于判断病变间盘节段,以及是否需要进一步治疗。椎间盘造影技术并非很复杂,随着影像学的发展,将使所得图片更加清晰,从而使造影时穿刺更容易与安全,同时减少并发症和缩短操作时间,以及减少患者及操作者的放射线曝光剂量。钆剂造影剂的应用,使碘造影剂过敏的患者有了更多的选择,并在 MRI引导下实施椎间盘造影, Slipman等应用MRI引导对14例碘造影剂过敏的患者的58个腰椎间盘实施了椎间盘造影,选择含钆的造影剂Gd-DTPA,显示7个椎间盘撕裂、7个椎间盘有裂隙,14例患者均未发生严重的过敏反应。MRI较CT提供了更多神经相关的信息,图像更清晰,定位更准确。然而,椎间盘造影作为诊断椎间盘源性疼痛的准确性及其对临床的指导意义方面仍存在争论,因此今后的研究应采用大样本、多中心的临床试验,进一步证实其有效性。虽然预防性应用抗生素对预防椎间盘感染起到很大的作用,但这些结论都源自动物实验,并无临床研究证实,并且抗生素的选择、剂量及用药时间等,仍无定论,因此关于椎间盘造影时应用抗生素的问题仍需进一步探讨。有关椎间盘造影诱发痛阳性与纤维环外层撕裂程度的关系,及其与临床症状的相关性及相关性程度,亦需进一步研究证实。由上可见,椎间盘内造影术虽然有其独特的优越性,但能否真正将其作为一种诊断性的工具,还需要大量的临床研究证实。
选择性神经根阻滞(selective nerve root block,SNRB)是在影像设备引导下,对可能引起神经根痛的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术,同时具有诊断和治疗的双重作用。早期认为SNRB就是椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB),因进针点位于椎旁脊神经的椎间孔附近。1971年,Macnab[1]首先报道在X线透视引导下使用造影剂显示神经根走行并注射利多卡因进行麻醉,使之与椎旁阻滞区别开来,真正确立了当代选择性神经根阻滞的方法。近年来,随着影像引导设备的快速发展,SNRB逐渐在临床得以广泛开展,国内外文献报道不甚枚举,但很多文献将TFESI混淆为SNRB,而且很多学者过多地强调了SNRB的治疗价值,而忽视了其诊断价值,因而有必要对SNRB的操作技术及临床应用价值的研究现状和进展做一综述。解剖及病理生理学基础对于腰腿痛的病因, 除椎间盘突出和椎管狭窄外, 近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神经后支的卡压越来越受到学者们的重视[2,3]。腰神经根自脊髓发出, 穿出硬脊膜囊后, 前、后根居于固有的根鞘内, 至椎间管外口远侧根鞘续为神经外膜, 神经根向前下外斜行。腰神经根离开硬膜囊后, 斜形向下至椎间孔外口穿出, 要经过一条较为狭窄的骨-纤维性通道, 称之为腰神经根管, 它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根管内宽外窄, 前后略扁, 如同小口朝外的漏斗。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带共同构成的顶部, 前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部。椎间孔上下界为椎弓根, 底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部由黄韧带构成, 黄韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例关系发生改变, 就会使腰神经根在通道的某一部位受到卡压, 出现症状。神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚。神经通道腔壁在长期炎性刺激, 慢性劳损, 或椎间盘突出, 黄韧带肥厚, 小关节突增生等因素作用下, 出现某一部位的骨性或非骨性狭窄, 造成腔隙与神经根空间比例缩小, 神经根受压。神经根受机械压迫损伤后, 可以造成神经内毛细血管通透性增高, 导致水肿形成,造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持,导致神经损伤和功能改变。除了由机械压迫引起疼痛外, 神经根化学性炎症也起重要的作用。研究发现在疼痛的神经根周围组织中磷脂酶A2、P物质、降钙素相关生成因子等化学致痛物质明显增多是其主要的佐证。SNRB直接将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围,一般认为局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解疼痛,或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果。进一步研究发现在局麻药中加入类固醇药物镇痛效果更好,可能是由于糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用[4], 一方面减少炎性介质和免疫物质的释放, 从而减少对伤害感受器的刺激和致敏, 另一方面减轻神经根的充血、水肿, 间接地起到机械减压的作用, 增加神经根的血供, 从而达到治疗根性神经痛的目的。适应症和禁忌症适应 引起脊柱相关性疼痛的原因很多,常见的有椎间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫,此外还有骨折、感染、肿瘤、脊柱术后或多种因素共同作用的结果。部分患者影像学检查结果与临床症状、体征不相吻合,在这种情况下,诊断性选择性神经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。诊断性选择性神经根阻滞的适应症包括:①不典型腰腿痛;②影像学表现和临床表现不符;③肌电图和MRI检查结果不确定或模棱两可;④神经分布异常,如神经根联合或分叉变异;⑤腰椎术后不典型腰腿痛;⑥移行椎患者。当上述临床或影像学检查不能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效果评估时,选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否来自该神经根并预测手术治疗的效果[5]。以治疗为目的腰神经根阻滞的适应症很多,神经根痛患者是其主要适应证, 并且近期MRI或CT检查结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛。考虑行SNRB的根性疼痛患者包括:①影像学检查不明确或仅有轻微异常者;②影像学检查有多节段椎间盘病变,但还不需要手术治疗者;③手术后患者重新出现难以解释的复杂疼痛;④神经系统体检不确定者;⑤以及要求短时间缓解疼痛的根性疼痛患者,如椎间盘脱出患者术前镇痛。SNRB禁忌症同其他经皮穿刺手术操作,包括:①凝血功能异常;②对注射液任何一种成分有严重过敏反应者;③全身性感染或穿刺点皮肤感染。操作技术传统腰椎神经根阻滞在透视引导下进行。患者俯卧于带C臂X线机的检查床上,X线球管与检查床垂直,透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投影并作标记。旋转C形臂的球管至患侧,以显示“苏格兰狗”的影像,直到所需注射的神经根对应椎体的上关节突恰好投影在椎体前后缘中点,同时应使椎体的上终板重叠呈线状。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表,针尖应位于“6点钟”的下方,恰好位于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形,称“安全三角(safe triangle)”[6]。 神经根走行于椎弓根(“苏格兰狗”眼)下方数毫米和椎体上方1-2mm处,此处即为穿刺点。定位后即可用1%利多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉,使用22#或25#穿刺针对准上关节突尖端进针,间断透视下向椎弓根推进,碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。透视下使针尖位于椎弓根下“6点钟”,穿刺针深度已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。S1神经根阻滞通过骶后孔达到S1神经根。先轻刺后孔上缘的骨质以决定深度,然后向下刺入骶孔。由于骶前孔与后孔相通,刺入过深有可能进入盆腔,针的刺入方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或诱发根性疼痛时停止进针。近来,许多文献报道并倡导在CT引导下进行SNRB。CT扫描软组织分辨率高,可清晰显示神经根、背根神经节和周围组织结构,在CT引导下能准确选择最佳穿刺点、角度及深度, 使针尖准确到达神经根周围位置, 并能避开血管等重要结构, 使手术安全、准确, 用药量少,并大大降低了并发症的发生率。但手术时间长是CT引导的最大弊端,低剂量CT透视这一新技术的出现很好地解决了这一问题。低剂量CT透视引导下SNRB与传统X线透视引导一样,操作者可在床旁实时快速成像引导下进行穿刺,在明显缩短手术时间的同时保留了CT引导的优势。另外, 采用间断低剂量CT透视引导技术,可大大降低患者和操作者所接受的射线剂量[7]。也有学者选择在超声引导下穿刺,穿刺成功后在透视引导下注射,以防止血管内注射的发生[8]。如穿刺成功或患者出现神经根性疼痛时,在注射治疗药物之前先注射0.5-1ml非离子对比剂,确定是神经根周围注射而不是神经根内注射。一旦神经根外膜下的扩散被神经造影证实,可以将诊断性或治疗性药液缓慢注射至神经根鞘中。神经根阻滞用于诊断时尽可能用少量药物, 使之作用于单独的神经根, 注入的药物量多时, 药物扩散到硬膜外间隙, 不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态。每根神经注射剂量不宜超过2ml(复方倍他米松1-2mg和局部麻醉药的混合液1-2ml),慢速注射并控制注射剂量可减少药物沿神经根袖至硬膜外腔,因为这种分流可使选择性神经根阻滞丧失特异性。若在神经根阻滞后出现镇痛, 则可以肯定该神经根就是患病部位,如仍有残留疼痛时, 说明除该神经根之外还有与疼痛有关的其他神经, 此时应把与疼痛有关的神经再作阻滞,来确定患病部位。上述选择性神经根阻滞是通过针尖机械性刺激神经根复制根性疼痛,通过神经根周围注射局麻药物来预测治疗效果。但由于针尖刺戳神经根的时间非常短暂,患者在如此短暂的时间内很难做出正确的判断,而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤。文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根性疼痛,从而造成假阳性。另外,神经根周围注射局麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质疑。最近,有学者报道在影像引导下以射频电刺激神经生理定位预测病变神经根节段,较传统针尖机械刺激更能准确复制患者疼痛的部位,大大降低了假阳性和假阴性的发生率[9]。并发症影像引导下SNRB并发症少见,文献中仅有个案报道,包括感染、硬膜外血肿、神经根损伤以及血管内注射引起暂时性下肢瘫痪、脊髓梗死甚至死亡[10,11]。为了避免并发症,需要很好的掌握邻近血管和神经结构的解剖。Adamkiewicz动脉是脊髓前动脉最大的分支,可以由T7-L4的任何节段椎间孔的上部沿着椎间孔的腹侧面进入脊髓腔,80%的个体从T9和L1水平的左侧进入椎管[12]。无论是由于穿刺针直接刺伤或局麻药/类固醇药物间接损伤该动脉,均可引起脊髓前动脉缺血和永久性下肢运动障碍[10]。针尖置于椎间孔的后部安全区域可以减少药物进入脊髓供应血管的危险。在透视实时动态监视下注射造影剂可以显示最终的针尖位置,并能检测出进入血管的注射[13]。在CT非实时动态监视下注射造影剂时,应间断轻柔回抽注射器,以确认针尖未进入血管内。同时也应尽量避免对神经根的直接注射,后者会引起患者严重的、持续的根性疼痛。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根位置过于偏外侧刺中神经根袖时,可能有注射进入蛛网膜下腔的危险。对神经根或脊髓造成的直接损伤也可能发生。注射用皮质激素有颗粒型(Depo-Medrol)和非颗粒型(Decadron)两种。直接将颗粒型激素药注入供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓梗死,所以应选用非颗粒型药物。效果评价国内外关于选择性神经根阻滞治疗效果的文献报道不甚枚举,但很多文献将经椎间孔硬膜外类固醇注射术(transforaminal epidural steroid injection,TFESI)混淆为SNRB[14,15]。TFESI是治疗神经根性疼痛的一种经典的保守治疗方法,但其疗效存在争议,一般认为能获得短期疗效,但不能避免手术,这与治疗时甾体类药物未能选择性作用于病变神经根有关。硬膜外腔注射时,为了使药物进入较大的硬膜外间隙,常需要注射相对较大的药物剂量,但到达病变神经根的药量少,所以经常没有疗效或疗效很差,且不能准确判断疼痛来源的病变神经根。而SNRB在影像引导下,先经造影证实靶神经根,然后将少量的高浓度药物直接注射到病变神经根周围,目标性强,准确性大,安全性高,同时可减少注射容量和药物剂量,减少了药物不良反应和相关并发症的发生[16]。SNRB与TFESI相比较,可降低高皮质醇血症、高血糖及水潴留的发生率,减少误入硬膜外腔、血管的危险性,从而避免硬膜外感染和粘连[17]。SNRB治疗效果受多种因素影响,包括患者的选择、针尖位置是否准确以及阻滞剂的弥散范围等。吴春根[18]等在CT引导下背根神经节周围注射复方倍他米松治疗76例腰根性神经痛患者,发现对比剂有三种分布类型,分别为椎间孔神经根外侧分布型(12例,16%)、神经根周围分布型(11例,14%)和神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔型(53例,70%),结果显示对比剂在椎间孔神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔组疼痛缓解率较其他两组高,推测原因可能为倍他米松不仅阻滞了脊神经主干,同时阻滞了窦椎神经及疼痛感受器。对比剂的分布类型除主要与针尖位置有关外,还可能与局部硬膜外腔内的压力有关,对于腰椎间盘突出症和椎管狭窄病例,对比剂很难弥散到炎性病变的部位,一定程度影响了疗效[19]。国内关于SNRB的文献报道过多地强调了它的治疗价值,需要明确的是,除了对于由可逆性炎症引起的根性疼痛患者,SNRB术中注射类固醇和局部麻醉剂的混合液有较长期的治疗效果,部分患者可免于手术治疗。对于大多数临床或影像学诊断不明确的根性疼痛患者,SNRB的主要价值在于寻找正确的致痛节段,从而减少手术范围,并预测手术治疗的效果。SNRB预测病变神经根的准确性受很多因素影响,包括穿刺部位是否准确、是否充分阻滞或过度注射等。国内外文献报道SNRB确定正确致痛节段的准确率在31%-100%之间不等,究其原因,大多数属于回顾性研究且样本量较小,操作方法描述不详,疼痛缓解标准设定不一,仅对推测的致痛节段进行选择性神经根阻滞而未对其他节段进行试验性阻滞对照研究,因而无法准确判断SNRB对神经根痛患者正确致痛节段预测的敏感度、特异度、准确度及阳性和阴性预测值。Yeom JS[20]等进行的前瞻性、对照、单盲研究显示诊断性选择性神经根阻滞的敏感度为57%,特异度为86%,准确度为73%,阳性预测值为77%,阴性预测值为71%。大量文献证实,在SNRB术中注射类固醇有很好的阴性预测价值,对有根性疼痛病史超过1年的患者,若对SNRB长期效果不好,则他们进行手术治疗的效果也较差;相反,若SNRB长期效果较好,则他们手术治疗效果也佳。综上所述,影像引导下SNRB阻滞的目标性强,准确性大,安全性高,有助于确诊病变的脊神经根。同时可减少注射容量和药物剂量,减少了药物不良反应和相关并发症的发生,是一种微创、有效的治疗方法,可作为手术前最后的保守治疗手段。参考文献1. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971;53: 891~903.2. Masini M, Paiva WS, Araujo AS Jr. Anatomical description of the facet joint innervation and its implication in the treatm ent of recurrent back pain. J Neurosurg Sci, 2005, 49: 143~146.3. Cavanaugh JM, Lu Y, Chen C, et al. Pain generation in lumbar and cervical facet joints. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88 Suppl 2: 63~67.4. Mathis JM. The pharmaceuticals and materials used in common spin interventions.Tech Vasc Interv Radiol,2002,5:184~185.5. Sasso RC, Macadaeg K, Nordmann D et al. Selective nerve root injection can predict surgical outcome for lumar and cervical radiculopathy:comparision to magnetic resonance imaging. J Spinal Disord Tech,2005,18:471~478.6. Bose K, Balasubramaniam P. Nerve root canals of the lumbar spine. Spine,1984,9:16~18.7. Wagner AL. Selective Lumbar Nerve Root Blocks with CT Fluoroscopic Guidance: Technique, Results,Procedure Time, and Radiation Dose. AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:1592~1594.8. Nakagawa M, Shinbori H, Ohseto K. Ultrasound-guided and fluoroscopy-assisted selective cervical nerve root blocks. Masui,2009,58:1506~1511.9. Haynsworth RF Jr.Selective Nerve Root Blocks: A New Technique Using Electrical Stimulation. Pain Physician,2003,6:517~520.10. Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J, 2002,2:70~75.11. McMillan MR, Crumpton C. Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology, 2003, 99:509~511.12. Takase K, et al. Demonstration of the artery of Adamkiewicz at multi-detector row helical CT. Radiology,2002,223:39~45.13. Stojanovic M, Vu T, Caneris O, et al. The role of fluoroscopy in cervical epidural steroid injections: an analysis of contrast dispersal patterns. 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腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症,而目前处于缓解期的病人,防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉,大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。1.床上锻炼法:锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续3~5秒,然后肌肉放松休息5~8秒为一个周期,这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”;对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。大家可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。2.游泳。我个人认为游泳是最容易做的颈项腰背肌肉锻炼方法,因为水的浮力作用,动作更加轻松,还可以避免对膝盖,髋部等关节的磨损,易于长期坚持。3.呼啦圈,广场舞等,边玩边炼,容易坚持。4.倒退走,这是对于老年朋友最常选择的一种方法,容易施行,但是锻炼效率低下,小心跌倒摔伤。个人经验总结:对于青壮年20-50岁,建议游泳,飞燕式锻炼;对于50-65岁,可以选择五点式锻炼,即上图中第1,2,3种方法;65岁以上,倒退走,广场舞可以选择。80岁以上打打太极是较佳选择。
随着年龄的增长,椎间盘发生退行性改变,失去原有的弹性,围绕椎间盘的纤维环也会变得脆弱和易被撕裂,曾患病者更是腰部肌肉松弛,轻微的诱因就可发病。因此日常生活中注意做好以下几点:1.动作宜“慢半拍”。运动前或做重体力工作前、或晨起后,身体各部肌肉和关节都在松弛状态,如此时做突然的动作就有可能伤害椎间盘。抬重物时,最忌用猛力和不良姿势。2.生命在于运动,不要长时间保持一个姿势。避免过度劳累。工作一段时间后稍作运动,或按摩一下腰腿部,或做一会儿体操,并保持正确姿势,以缓解腰部肌肉的紧张。3.注意日常生活脊柱姿势,坐如钟,站如松,走如风,不要半卧位看书看电视,卧室内不要放电视。4.睡软硬适度的硬板床。5.避免寒冷、潮湿的居住及工作环境,在寒热交接的季节注意避免腰椎疾病的复发。6.一种锻炼腰椎的简单方法:即“伸懒腰”,坐在椅子上,双手交叉抱颈,向前挺腹,向后仰头,坚持2~3分钟然后放松,工作间隙,重复做以上动作三五次,对颈椎、腰椎都有很好的拉伸作用。日常生活中有些习惯动作往往被人忽视,但极易引起腰损伤,或腰椎间盘突出复发,应及时注意。 洗漱时正确的姿势应是膝部微曲下蹲,然后再向前弯腰,这样可在很大程度上减小腰椎间盘所承受的压力。另外,脸盆位置也不要放的过低。 洗衣服时盆的位置也不要过低,以防止腰部过度前曲,洗完后不要立即直腰,应稍微活动一下再直腰,防止腰扭伤。晾衣绳不要太高,以免腰部过伸。洗衣服时最好多预备几个盆,不要弯腰来回拿衣服、端水。厨房用具高度应合适,以免引起腰部损伤。咳嗽、打喷嚏时最好采取直腰、挺胸、手扶腰部的姿势。 座位高低大小应合适,不要坐小板凳,低沙发,座位的高度应以大腿与上半身的角度大于 90 度为宜。 日常生活中注意,穿鞋时不要半蹲,不要直接弯腰取物,不要下蹲负重。 腰背痛急性期可以佩戴腰围保护,但是不能长期使用,避免废用性腰背肌肉萎缩。注意平时穿着:尽量少穿高根鞋,避免造成腰背肌的过度收缩而导致腰痛;切忌长期使用窄带式的内衣或尺寸偏小内衣。容易引起“内衣综合症”,引起胸廓收缩舒张不畅,从而影响呼吸功能。产生胸闷、气促等症。 切忌粗暴按摩:在按摩过程中手法不能太过粗暴,对“踩背”“推拿”要慎重,避免引起骨折、关节错位,椎间盘突出加重等。 抬重物时,最忌用猛力和不良姿势。经常做腰部运动,保健操什么的。都可以。长期坚持做腰部运动,会把腰椎周围包括的肌肉锻炼的非常发达。这些发达的肌肉就会对腰椎起到很好的保护作用,腰锥疾患自然会远离你。END腰部保健操在腰椎没有疾患时起保健作用,如果腰椎已经有疾患,那么所有的活动请在医师指导下进行。人体的骨骼中,腰椎相当重要,请大家一定要重视起来。最后祝大家永远健康。谢谢!
如何看病(-):该看不该看1. 我不想讨论医疗制度如何如何,只是在现有的条件下,尽可能帮助需要医疗救助的人,使人们看病的效率更高。2. 请质疑任何从网络上获取的医学知识,包括本blog3. 欢迎传播问题1: 该看不该看人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强,显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗,有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。不过,能够发生在人身上的疾病,也是伴随人类进化了同样长的时间,也不是等闲之辈。如果自己身体不适,是扛着,还是去医院就诊。这是个问题。1. 如果器官的功能受损,需要立即就诊:眼睛的功能是用来看东西的,突然看不见了,应该马上看医生。同理,突然听不见了,四肢运动突然出现障碍。。。值得注意的是,人类有许多器官是双份的,比如眼睛、耳朵。。有些人一只眼睛的视力突然下降,另一只却完好,有可能忽略了坏眼的问题。2. 不能忍受的疼痛。疼痛是身体发出的火警,不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛,应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是,即使你到了医院,通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警,是了解身体状况的重要信号,没有人会在消灭火灾之前,先把附近的电话线都砍了。3. 反复发作的不适老毛病了,忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适,应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了,最重要的是——自己的年龄,>50岁的,最好去看看,免除后患。4. 已经处于某个疾病进程中,但是感觉突然发生了变化。大夫可能已经告诉你这个病没什么,过几天自己就能好,开始的时候,感觉也是一天比一天好,可是今天突然恶化了,那么最好再去复查一下。5. 别人看出来的疾病通常不用着急,人类的身体有发达的自我检测系统,如果自己没有什么不舒服的感觉,多半没有太大的问题。(注意:医生经过身体检查发现的除外,比如身体上的包块之类的)典型的是结膜下出血。一般是“白眼珠”上有鲜红的血迹,自己毫无感觉,不疼不痒视力不降,通常是照镜子或者是被其他人发现,这种不是“眼底出血”,这种是“白眼珠”上的细小血管破了,跟磕青了没什么区别。咳嗽、便秘、揉眼睛。。。都可能引起。===定期体检是必要的。自己的身体只有自己保护,兄弟靠不住、组织靠不住。如何看病(二):急诊还是门诊?一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险,因此配备的药品都是应急的、速效的,配备的检查手段也是基本的,能够快速做出判断的。所以,如果你得的是不那么紧急的病,甚至是慢性病,其实在急诊,并没有针对你的病的疗效好副作用小的药品,而且化验检查并不是很全,辅助检查的设备也不是都能做的。不要仅仅因为白天上班,不好请假,而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物,不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的,工作是国家或者资本家的。仅仅为了不请假而在晚上看急诊,你为了节省一天的工资而放弃给自己最佳的诊断和治疗,又侵占了分配给急症患者的医疗资源,是损人不利己。。需要去急诊看的病:1. 刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了,还跑到急诊去看,我会态度很好的在心里痛骂。2. 这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。严格一点,需要急诊处理的眼病只有:视网膜中央动脉阻塞(需要在10分钟内救治)、眼球破裂伤、急性闭角型青光眼急性发作。(补充下,还有化学伤、烧伤等等。)突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛,还是应该到急诊看看先。如何看病(三):看门诊的时间我国是地大物博人口众多,很小的可能性,乘以13亿,都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间,一定是门诊人多的时间。1. 一定要避开三个的时间:星期一上午,星期一上午,星期一上午只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病请转告您周围的人,“为了您和家人的健康,请不要在星期一上午看病”,并请他们也转告周围的人。2. 通常来说上午看病的人多,下午少,周一多,周五少。到了周五的下午,基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。3. 季节性放假了去配个眼镜吧——老老实实排队吧等天凉快了再做这个手术吧——老老实实排队吧等放假休息有时间了再去看这个病吧——老老实实排队吧4. 恶劣的天气刮风下雨是看病的最佳时机,雨越大,人越少。其实,天气对许多人的出行,并没有太大影响,如果工作很忙,需要在短时间内看个病,然后赶紧回去上班,最好是在下雨的天气去看病。如何看病(四):看病前的准备相信您已经选择好了看病的日期,下面介绍一下看病前的准备。1. 回顾历史:* 请在看病之前,回顾一下您的病史,从什么时候开始发病?发病的时候自己有什么感觉?如果有时间,请用本子和笔写下来。* 回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应,请记录下来,在看病的时候向您的医生咨询是否属于药物过敏,如果是的,请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。* 回忆一下曾经接受过的治疗,以及正在使用的药物,和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物,请带上它们。* 带齐以前的病历记录,曾经做过的检查结果。每次看过病后,也请收好所有的检查结果和病历,有些检查结果是由热敏打印,时间久了容易褪色,请复印一份保存。2. 准备行政用品:* 带上信用卡和足够的现金,有些医院不支持刷卡,而取款机前面排队的人可能很多。注意看管好自己的随身财物。如果您是小偷,盗亦有道,请勿在医院行窃。* 带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。平时除了身份证,这些东西最好专门使用一个透明塑料文件袋放在一起。3. 安排好病假当天的事务:* 请好病假,安排好当日的工作。工作是国家的或者资本家的,身体是自己的,只要不给同事添麻烦,离开工作岗位是没有问题的。* 如果是去看急诊或者自觉比较严重的器官功能问题,比如严重的心前区疼痛、视力突然丧失等,带上手机和充电器,您有可能会需要住院或者留院观察。* 最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。* 预计前往的时间,不要在上午11点以后,或者下午4点以后才去医院挂号。因为,恐怕没有号了,或者虽然看了医生,但是到需要做检查的时候,已经过了下班时间,其他的科室已经没人了。 * 估计一下交通情况,选择合适的交通工具。最好不要自己开车或者骑车,请打车前往医院。一是医院附近很难停车,停车费高昂,二是您接受的某些治疗可能再不适合开车或者骑车。* 查询一下当日的天气。天气越恶劣,看病的人越少。4. 选择合适的医院:* 如果您已经具有相当的医学知识,您可以根据自己的病情来选择医院。* 一般社区医院和二级医院都非常的清净,去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊,至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。如果您对这些医院的医疗质量不放心,也可以事先咨询一下有医学背景的朋友,去哪里看比较好。* 当您选择了三级甲等医院看病,也就意味着选择挂号难、看病难。5. 挂号* 没什么好说的,太难了,甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病,而且要看某个特定的专家,试试提前在网上预约之类的方法,免得到了以后挂不上号,要等几天甚至一周,在北京最低的生活费也是100元/天,一旦等起来消费惊人。6. 调整心情* 得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的,迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上,也没什么好抱怨的。* 去医院看病,并不能一定能够治好。实际上,给您看病的医生,最后一定看不好他自己的病,100%是病死的。* 与您的医生合作,共同对抗您的疾病。* 《史记扁鹊仓公列传》“故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,脏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。”翻译成白话文就是:一是狂妄、骄横、不讲道理的人;二是只重视钱财而不重视养生的人;三是对服饰、饮食、药物等过于挑剔、不能适应的人;四是体内气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人;五是身体极度羸弱、不能服药或不能承受药力的人;六是只相信鬼神、不信任医学的人。对于属于上述六种情况之一的人,他们的疾病不论中医还是西医都很难治好。7. 穿着打扮* 不要化妆。也许您会有面色苍白、黑眼圈。这些都没关系,这些恰恰是医生需要看到的。即便是去看那个很帅或者很漂亮的医生。* 尽量穿容易穿脱的衣物,比如上衣建议是开襟的衣服,而不是套头的衣服。* 袖子要比较容易的挽起来或者脱下。比如冬天,最好穿厚实的大衣,而里面穿相对薄一些的衣服。* 口罩。如果有的话戴上,医院是疾病最集中的地方。本来您就处于比较虚弱的疾病状态,不要再感染了其他的疾病。口罩从医院回来以后要清洗,手也要好好洗。8. 检查确认上面的各种准备事项,带齐所有的东西,出发。如果能战胜疾病,就借助医生的力量一起战胜它,如果不能战胜疾病,那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。如何看病(五) 怎样与医生交流您与门诊医生接触的时间---如前所述,当您选择了就诊于三级甲等医院的时候,您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题,一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人,特别是专家,有可能今天额定的挂号量是看20位病人,但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人,从早上8点看到12点,共4小时,中间没有喝水上厕所的时间,那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错,这就是您凌晨爬起来,裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号,又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间,8分钟,平均值。还不够准确,这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间,在形成初步诊断以后,医生会给您安排一些检查,大多数是当天就能够完成的,所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里,还要再给他看结果。想必您已经注意到了,在您等候过程中,总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室,其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序,坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行,也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人,他也只有平均8分钟的时间与医生交流。与医生说话---不论您是看中医还是看西医,中医讲究望闻问切,西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线,它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报,比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉,他才能帮助您。中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病,西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查,全面的证据才能指认真凶。虽然很少,但是确实有一些病人到医生面前一句话不说,手一伸或者脸一挺,医生要先猜出他的主要症状和不舒服,说对了以后,他才继续看病。从前我出门诊,在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会,答对的话他们 会很心服口服的。另一种人很多,他们会不断的陈述。比如,"我从20年前就开始胸闷了,那正是小平同志南巡的那一年啊,改革开放以来……"有时候这种倾诉是不自觉的,尤其是老年人。老年人必须依靠事件来回忆时间顺序,所以我在《看病前的准备》里写需要事先回忆一下病史,并且记录下来。当倾诉与疾病无关的时候,医生会打断您,或者是您的长辈,这不是不尊重或者态度不好,而是您只有8分钟。区分事实和判断---请尽可能学会区分陈述事实和判断,区分这两点是需要极高的知识和智力的,而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。如下是事实陈述:“我眼睛红”,“我发烧最高到39度”,“我嗓子疼”如下是判断陈述:“我眼睛发炎了”,“我发烧很高”,“我上火了”除非是在精神科或者心理门诊,否则请您尽可能陈述事实。对于您的感受,请按照不舒服发生的感觉或者表现,以及它们发生的时间来描述,比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述,而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是* 慢性病请精确到年或者月,比如“运动后胸闷5年”,* 近1-2年发病的,请精确到月,比如“双眼视力下降6个月”* 近1个月内发病的,请精确到日,比如 “尿尿尿不出来3天”* 急性病请精确到小时,比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。如果您有数字能够描述您的病情,请尽可能告诉医生数字。比如,“这个星期我的血糖最高到过13”,但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”,那得看您跟谁比了。对于医生的提问,特别是有“多少”这样的关键词的提问,请尽量以数字回答。不过很遗憾,通常当我问起“您得高血压多少年了?” 80%以上的回答是“很久了”。疼痛与痛苦---看病,哪怕是急诊,医生不会马上给您解除痛苦。疼痛,是大自然赐给人类的礼物,虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警,是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号,是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前,医生是不能够帮病人止痛的,就好像没有查明报告火警的位置,我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来,医生还是会冷漠的用手摸这摸那,甚至使劲压一下问您是否更疼,此时也请告诉医生您的感受。另外,值得说明的一点,也需要向低年医生强调的一点是,那种显示出痛苦,大声叫嚷的病人,另一方面也说明他们有强大的生命力,而另一类苍白的悄无声息的病人,却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴,而去看另一个悄无声息的病人时,不要去阻挡医生。态度---如果您收入不高,生活不充裕,请直接跟医生说,相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效,特别是副作用的不同。如果您在路上堵车,找不到停车位,在挂号室门前受冻,坐在门诊等候一上午无所事事,请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上,他在上班路上一样堵车,一样找不到停车位,您在挂号室门前受冻的时候,他在病房检查住院的病人,您在门诊等候的时候,他在诊室里奋力看病。很多时候医生的态度是由科室决定的,越是紧急和危急生命的科室,医生的态度越冷漠甚至恶劣,在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话,有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待,事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术,因为感情因素可能会影响判断。希望您能明白,医生的态度与医学水平没有直接的关系。期望---相当多的疾病是不能够消除病因的,比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题,医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法,使疾病无害化,血压降低到正常值,意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小;眼压降低到目标眼压,意味着您丢失视野的速度能够减慢,甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法,而往往是学会如何与疾病共存,共同生活。新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”,并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科,一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来,一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案,仍然不可能100%的保证治好您的疾病,绝对不可能。治病和修车不一样,不是您交了钱,就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住:花了钱,绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。万一你得到了医生这样的保证,说明:a)医生在安慰你;b)跟你说话的压根就不是个医生。知情同意---如前所述,您绝对不可能得到保证治愈,绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前,医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险,投资需谨慎”一样,是要告诉您可能发生的危险的。1. 知情同意书上写的每一种风险,都是真实发生过的,至少有一个真实的病人,真真切切地经受过这样的痛苦。2. 知情同意书上写的出现的风险,一旦发生,医生也会继续全力地帮助您。不证自明的公理---1. 人都是要生病的。2. 人都是要病死的。也许从某种程度上来说,正常人和病人,甚至癌症病人之间的区别,只是5年生存率有所不同而已,而且都小于100%。来源: 博文 金色葡萄 眼科博士
青少年腰椎滑脱临床上并不少见,但有症状者较少。然而,由于青少年处于快速生长发育阶段,如果处置不当,滑脱可进一步加重,甚至出现重度腰椎滑脱,引起大小便功能障碍等神经损伤症状。为提高对这一疾病的认识,笔者对青少年腰椎滑脱的若干问题作一浅析。青少年腰椎滑脱的病理机制青少年腰椎滑脱的发生机制尚不十分明确,大多为发育不良型和峡部裂型。研究显示在直立状态下,躯干上部的重量主要由L5传导至下肢,由于腰骶角的存在,L5椎体承受向前下方的较大剪切力,正常的椎体后方结构可以分担部分剪切力,但先天发育不良或各种原因导致峡部不连等椎体后方结构破坏时,即可能发生腰椎滑脱。腰椎滑脱后由于脊柱轴向力线改变,躯干重心前移,腰椎前凸代偿性增加,进一步增加椎体所承受的剪切力,形成恶性循环,以致腰椎滑脱程度不断增大,乃至发展为重度腰椎滑脱。腰椎滑脱后由于腰椎不稳、椎间盘结构破坏、小关节增生、椎管容积减少等原因,引起腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等症状,严重者可累及马尾神经,引起鞍区麻木、大小便功能障碍。腰椎滑脱症状与脊柱-骨盆参数的关系近年来有学者测量骨盆入射角、腰椎前凸角等脊柱-骨盆参数,试图找出脊柱-骨盆参数与腰椎滑脱程度及患者症状之间的关系。Labelle等和Boulay等指出骨盆入射角与腰椎滑脱程度显著正相关,吕国华等认为骨盆倾斜角、腰椎前凸角、C7铅垂线-骶骨后角距离、髋关节-S1水平距离与腰痛症状显著正相关,骶骨倾斜角、髋关节-S1垂直距离与腰痛症状显著负相关。滑脱较重的患者可因腘绳肌痉挛出现异常姿态,表现为当站立或行走时髋关节和膝关节呈屈曲状态。青少年腰椎滑脱的治疗方式选择青少年腰椎滑脱多为轻度滑脱,无明显临床症状,少数患者可出现腰痛、下肢放射痛等症状,其程度与患者活动量相关。无明显症状者一般无需特殊治疗,定期行X线片检查即可。对于临床症状较轻的患者,大多可以通过佩戴支具、腰背肌和腹肌锻炼等保守治疗取得良好效果。而经系统的非手术治疗症状不缓解、滑脱进展以及合并有神经症状的患者,应手术治疗。峡部裂型滑脱程度轻微,无明显椎间盘退变及神经症状的患者,可行峡部裂修补术;该技术的优点在于使不连的峡部恢复骨性连接,从而最大程度地恢复解剖结构和保留病变节段活动能力。对于有神经压迫症状者,应行减压融合固定术。青少年重度腰椎滑脱的手术治疗青少年腰椎滑脱很少发展成为重度腰椎滑脱,一旦发生,需要手术治疗,原则上可参照成人重度腰椎滑脱。手术治疗的主要目的是解除神经压迫,纠正畸形和重建腰椎稳定,防止滑脱进展。充分而有效的减压是减轻患者症状、获得良好疗效的前提。但对滑脱的椎体是否需要复位,仍有不同意见。有研究显示,在充分减压的基础上对滑移椎进行原位融合固定可获得良好的长期疗效,而术中复位则可能增加神经根损伤等并发症的发生率。但也有学者认为对重度腰椎滑脱的患者进行复位并不会增加神经损伤等并发症的发生率,而复位可以恢复患者腰椎生理曲度,纠正畸形,使腰椎生物力学环境更接近生理水平,而原位固定长期疗效不可靠。笔者认为对重度腰椎滑脱患者应尽可能复位,以纠正畸形,一定程度上恢复脊柱序列,使脊柱力线更接近正常水平,这样不但可减少滑脱椎所受剪切力,也可延缓邻近节段退变。由于重度腰椎滑脱患者脊柱畸形严重,复位时应小心谨慎,不强求完全复位,特别是对发育不良型腰椎滑脱患者复位时,尤其应注意避免损伤神经。而对于L5椎体已完全滑移至S1椎体前方这样严重的腰椎滑脱患者,可切除滑脱的L5椎体,将L4椎体与S1椎体直接融合,改善腰椎力线,减少神经根损伤。减压复位后需行融合固定以维持脊柱长期稳定。目前植骨融合的方法主要包括前路融合和后路融合等,其中后路椎间植骨融合结合椎弓根螺钉内固定术在国内开展较为广泛,技术较为成熟,临床效果确切。也有学者采用前后联合入路360°融合治疗重度腰椎滑脱,获得较好的临床效果。笔者认为前后联合入路手术时间长,创伤大,出血多,不建议常规应用。对于滑脱移位程度较大、脊柱畸形严重且极度不稳的患者可行前后联合入路以期提高固定强度和融合率。总之,青少年腰椎滑脱临床表现差别较大,具体治疗方法不一。脊柱外科医师可根据自身技术水平和患者的实际情况制定最适合的个体化治疗方案。来源:中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第5期